[별지 제1호서식]

팩스 : 041-579-8543   이메일: kappd2405@hanmail.net

확인 전화(041-558-0010)  **콜센터 1644-5588

[앞면]

접수 번호							결재	접수자		검토자			결재권자
특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요
신 청 인	성 명			생년월일		. . .			관계
	주 소
	전화번호
이 용 대상자	성 명			생년월일		. . .					성별
	주 소
	전화번호
유형	교통약자 유형	□ 장애( )
		□ 65세 이상 고령자
		□ 기타( )
	일상생활상태	독립	부분도움		완전도움	의사소통			가능			불가능
	휠체어	전동	수동		없음	보조인			있음			없음
「천안시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」 제13조제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 천안시장(천안시 교통약자이동지원센터장) 귀하
※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒷면을 참조해 주십시오.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

특별교통수단 등 이용자 등록·심사를 위한 목적으로 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고 민감정보를 처리하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집․ 이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 전화번호	이용자 등록관리	5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 등록·심사를 할 수 없어 특별교통수단 등 이용에       제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
교통약자 유형, 일상생활 상태, 의사소통 가능 여부, 휠체어 사용 여부	이용자 등록관리	5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 등록·심사를 할 수 없어 특별교통수단 등 이용에       제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
충청남도 광역이동지원센터	이용자 등록관리	성명, 주소, 생년월일, 전화번호	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 등록·심사를 할 수 없어 특별교통수단 등 이용에       제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

<정보주체가 14세 미만의 아동인 경우>

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

년      월      일

법정대리인 성명             (서명 또는 인)

동의일

년     월     일

동의인

(서명 또는 인)

천안시장(천안시 교통약자이동지원센터장) 귀중

[뒷면]

신청서 작성 안내

① 「교통약자의 이동편의 증진법 시행규칙」 제6조제1항 각 호의 사람에 한정하여 특별교통수단 등을 이용할 수 있습니다.

② 신청서를 제출하실 때에는 다음 각 호의 서류를 함께 제출하여야 합니다.

1. 본인 확인 서류

가. 교통약자법 시행규칙 제6조제1항제1호에 해당하는 사람: 「장애인복지법」 제32조제1항에 따른 장애인등록증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

나. 교통약자법 시행규칙 제6조제1항제3호에 해당하는 사람: 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

2. 이용자격을 증명하는 서류

가. 휠체어를 이용하는 사람: 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제24호서식에 따른 보장구 급여 대상 여부 결정통보서 또는 「노인장기요양보험법 시행규칙」별지 제16호의2서식에 따른 장기요양급여 제공기록지(복지용구)

나. 임신부: 「의료법」 제3조에 따른 의료기관에서 발급한 임신 중임을 증명하는 진단서 또는 임신확인서

다. 그 밖의 사람 및 일시적으로 보행상 장애가 있는 사람: 「장애인복지법 시행규칙」 제2조제2항에 따라 보건복지부장관이 고시한 장애등급의 구체적인 판정기준에 따른 장애유형별 장애진단 전문기관 및 전문의가 발급한 대중교통수단 이용제약과 그 기간에 대한 소견이 적힌 진단서 또는 소견서

3. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

4. 그 밖에 시장이 이용자격 확인에 필요하다고 인정하는 서류

③ 공정한 심사를 위하여 추가 서류 제출이나 방문을 요청할 수 있습니다.

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 천안시 교통약자이동지원센터 (☏558-0010)로 문의하여 주시기 바랍니다.